骨质疏松的发病率高,其累积发生骨折的概率也高
2018-04-13 09:18:16    浏览次数:
具有骨质疏松高危因素的、有骨量减少的、伴随跌倒风险的人群者是骨质疏松骨折的高危人群,其干预的目标就是减少骨折风险。
复旦大学附属中山医院骨科     孟俊融(博士)  董 健(教授)  

骨质疏松症是一种以骨微细结构退化为特征的常见于中老年人的慢性疾病,其发生是基因、环境与生活方式的共同作用结果,某种程度上讲是一类骨组织加速衰老现象。我国50岁以上人群具有很高的骨质疏松总患病率,在女性约为20%,在男性约为14%,而在上海地区60岁以上的老年人约40%患有骨质疏松。骨质疏松在临床上首先表现为全身多部位骨痛与驼背;其次是其严重表现即发生脆性骨折,就是在日常活动状态下或轻微创伤下发生的低暴力骨折,常见于脊椎、髋部;最后这类病人如果接受手术,那么可因骨强度不足直接影响手术后骨融合和螺钉固定,即易于发生延迟融合或螺钉松动。在我国70—80%的中老年骨折由骨质疏松引起,而作为骨质疏松的严重后果的脆性骨折一旦发生还将意味着很高致死率,国外一项研究表明髋部骨折患者1年内死亡率15.9%,而已有髋部骨折患者发生再骨折的概率为11-23%,其1年内死亡率更是增至24.1%。

骨质疏松的发病率高,其累积发生骨折的概率也很高,当骨质疏松骨折发生后还会有很高的致残致死率,但在现实生活中很难在发生骨折前就对骨质疏松重视,所以对于这类骨折高危人群的预防治疗以减少骨折风险就变得非常必要。已知的骨质疏松高危因素包括很多:老龄,女性绝经,制动,骨折史,母系家族史,吸烟酗酒,糖皮质激素治疗史,性腺功能低下,提前绝经(早于45岁),体力活动不足,低钙高钠饮食以及其它直接影响骨代谢的继发性疾病;当以上的危险因素多个叠加时骨折风险将进一步增加。其次骨密度作为评价骨质疏松的客观指标,其T值界于-1到-2.5时是骨量低下;低于-2.5时即诊断为骨质疏松;符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨量越低骨折风险越大。

中老年人跌倒的风险也需要重视,国外调查显示30%的65岁以上老年人平均每年跌倒一次,而80岁以上老年人有40~50%可能至少跌倒一次。跌倒多被认为是生活中的意外,但实际却是中老年人身体机能反应下降、各种其它相关疾病造成的慢性疼痛以及生活环境设置不合理的共同结果,其中大多数老人合并有骨质疏松原因的肌力下降。对于跌倒发生的控制本身亦能有效减少骨折的发生率。综合以上具有骨质疏松高危因素的、有骨量减少的、伴随跌倒风险的人群者是骨质疏松骨折的高危人群,其干预的目标就是减少骨折风险。

现阶段骨质疏松的治疗主要分为基础措施与药物干预。基础措施贯穿于整个预防与药物干预期间,其成本低廉但不可或缺,涉及到日常生活方式的多个层面:通过膳食或额外补充保证每日摄入元素钙800mg与维生素D 1000IU作为骨矿物代谢的来源,在各年龄段都应展开的以散步、慢跑、太极、爬楼梯等为代表的负重锻炼与适量肌肉力量训练从而强健身体力量减少跌倒同时增加骨量,对高危人群更应戒烟酒慎用糖皮质激素类药物,最后通过增加室内光线、减少室内障碍物、加装卫生间扶手、使用拐杖等措施减少摔倒发生。

当然对于已确诊骨质疏松的患者或诊断为骨量低下者但存在一项以上骨质疏松危险因素的高危人群,仅仅基础措施是不够的,如果已经发生骨折,就更需要合并药物治疗。主要包括以下几类:

1) 骨吸收抑制剂双膦酸盐类:此类药物与骨骼羟磷灰石有高亲和力,能够特异性结合到骨转换活跃的骨表面上,从而抑制破骨细胞功能,抑制骨吸收。不同双磷酸盐抑制骨吸收的效力差别很大。此类药物的代表阿仑膦酸钠,增加腰椎、髋部骨密度,降低椎体、非椎体骨折风险,用于治疗绝经后骨质疏松症、男性骨松及糖皮质激素相关性骨质疏松。现在还有添加维生素D3-2800IU的复合片。双膦酸盐类的另一个代表是唑来膦酸,一年一次适用于绝经后骨质疏松症,同时我们的研究显示,在老年人的脊柱退变性疾病的融合术后给药不影响骨融合。

2) 促进骨形成剂甲状旁腺激素类:特立帕肽是人类重组甲状旁腺激素,是目前国际上唯一促进骨合成药物,主要针对严重骨质疏松症及反复脆性骨折人群。不同于双膦酸盐着重抑制破骨细胞即减少骨质流失的原理,特立帕肽间歇性给药可刺激成骨细胞增加、促进成骨细胞活性增强,从而逆转骨量流失现象,并明显改善骨痛症状,促进骨折愈合。20μg/每天皮下注射平均18个月的治疗降低骨质疏松患者椎体骨折风险约65%,非椎体骨折风险约53%。最新研究更表明对于严重骨质疏松患者在特立帕肽治疗后继续破骨细胞抑制剂治疗,可维持特立帕肽的疗效。对严重骨松,多次骨折或双磷酸盐治疗效果不佳的患者,特立帕肽都是合适的选择。

3) 选择性雌激素受体调节剂(SERMs):此类药物代表是雷洛昔芬,可对骨组织产生雌激素样破骨细胞抑制作用,临床实验表明雷洛昔芬可降低骨转换至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度,降低椎体骨折风险,降低雌激素受体阳性侵润性乳癌的发生率。适合于绝经期后至75岁之间妇女的骨松预防与治疗。

4) 其它药物:鲑鱼降钙素作为一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性减少破骨细胞的数量,从而阻止骨量丢失,可短期内对急性骨丢失治疗并明显改善骨痛症状。过去曾作为骨松用药,目前最新版的指南已不作为骨质疏松的长期药物治疗选择。雌激素替代治疗可在缓解绝经症状的同时预防骨质疏松,在绝经早期(小于60岁)开始使用收益更大风险更小,目前多被选择性雌激素受体调节剂取代。

 


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