专家简介
宁波市第六医院 脊柱外科
访谈笔录
椎体成形术中单侧穿刺与双侧穿刺相比有何不同要求?
随着老龄化的到来,老年骨质疏松是越来越多。我们医院里面,现在做椎体成形术,特别是椎体后凸成形术的病人非常多。根据我们的统计,每年大约可以达到1000例患者。
椎体后凸成形术或椎体成形术,最关键的一个问题是穿刺问题。穿刺方式包括两种:一种是双侧穿刺,一种是单侧穿刺。
双侧穿刺用的比较多,它的好处在哪里呢?双侧穿刺后,球囊经过撑开以后,两侧相对比较对称,骨水泥灌注和弥散比较好。
单侧穿刺它也是有优点的。它的优点在哪里呢?第一,单侧穿刺的速度比较快。单侧穿刺到椎体中央,然后灌注骨水泥,也可以达到同样的效果。第二,单侧穿刺的费用比较少。
这两种穿刺方式在我们手术中都会运用到,病人适合哪种穿刺方法我们就选择哪种方法。
比如说对于一些老年的病人,年纪比较大,合并症比较多,椎体骨折的又比较多,我们就可能用单侧穿刺。对于一些单发的椎体骨折,全身情况都比较好的,那么我们有可能就用双侧穿刺。
椎体成形术中选择单侧穿刺时哪些可能造成穿刺不到位?
在椎体后凸成形术或椎体成形术中穿刺不到位是经常发生的,有些情况还是非常危险的。有些就是由于穿刺不到位,穿刺穿到椎管里面去了,最后导致患者出现瘫痪症状。或者有些骨水泥灌到椎管里面去了,这都是风险非常大的。椎体穿刺不到位,除了我们本身对患者椎体的理解不到位以外,总结起来,原因从三个方面来理解。
第一个方面,患者本身原因。年纪大的人,它通常有腰椎或者胸椎的退变、畸形、侧弯。有时候在C臂、x光倒影下面,椎弓根非常难辨认,比较难判断椎弓根的内侧缘到底在什么地方,这时候就容易引起穿刺不到位。
另外一个方面,还有一些老年病人,他本身合并有心脏,脑,肺部,各种各样的毛病。所以在手术的过程中,我们通常用的是局麻。但是病人有时候稍微会有些疼痛,有点不舒服,他就会动。这时候去穿刺,有时候就比较难把握,可能穿刺不到位。
还有一种情况,正位片上我们穿刺到椎弓管内侧缘,然后转过来一看侧位片,发现最常见的问题就是穿刺的内倾不足。因为一般情况来讲,医生最忌讳的就是怕穿到椎管里面去。所以往往在穿刺的时候就不自主的让穿刺针垂直一点,穿刺针就往椎体前缘去了,没有达到理想的椎体中间,导致穿刺不到位。我们在临床中碰到最多见的还是这种情况。
椎体成形术中单侧穿刺位置不佳时,此时有何更好的建议?效果如何?
因为我们长期做了这么多手术以后,我们也在慢慢的摸索好的解决方法。以前也是,穿刺时位置不好,有时候就整个把穿刺针给拔出来再穿进去,费时费力。有时候病人还疼痛得比较厉害,他要活动,再加上医生如果心理素质不好的话,一看这个穿刺不好,一着急,再次穿刺容易穿得更差。
我们在长期的临床实践过程中,琢磨出来一套“倒退旋转法”,它的好处在哪里呢?
如果穿刺进去以后位置不太好,没有达到你理想的位置。这时候,不要急着把它给拔出再去寻找穿刺点。这样费半天劲,不一定能找的到,也做不好。
这时候用“倒退旋转法”,我们先是倒退穿刺针,然后按照顺时针--逆时针--顺时针--逆时针这样转,把钉道转松,因为是骨质疏松骨折患者,转松是很容易的,然后再倒退出来一点。这就譬如我们汽车开车道一样,你发现自己开错道了,把车再倒回来,这时候再从另一条道进去,我们这个方法也是这个原理。
我们建议倒退到什么程度?
最好的就是穿刺针针尖到达椎体的后缘线,这样穿刺针就没有进到椎管里。
倒退到这里,我们再公转,公转的时候由于是一个骨质疏松的病人,周围也不会引起很明显的骨折。
实际上是把松质骨内钉道慢慢的压缩出呈椭圆形的一个道,再改变方向进去,这个时候就很容易找到新的穿刺点。比如我想往中间穿,那么就往中间穿。想往上面穿,我得摇一摇往上面穿。我想往下面穿,我就往下面穿。这样你就能做到游刃有余,非常快。因而这是一项非常实用的技术。
“倒退旋转法”的适用范围?
这个“倒退旋转法”,我们现在琢磨下来,它主要适用于,一般的椎体成形术,椎体后凸成形术,单侧双侧都可以。我们有时候就是稍微的微调一下,也可以用这门技术。包括合并内固定的,需要椎体强化这种病人,穿刺也可以用这种办法。
但不是所有的东西都是万能的,比如说有些病人,你做单侧穿刺以后,想把它打到更中间的位置,但是“倒退旋转法”必然有个角度的限制。
有些人比如说我想把他内倾二十度左右,但是,通过倒退旋转只能内倾十度左右。
那么这个时候就没有必要用“倒退旋转法”把他内倾二十度,因为你硬是把穿刺针往外面转的话,可能会引起骨折,造成不必要的麻烦。
解决这个问题,实际上比较简单。单侧穿刺,如果穿刺位置还不到位。那么对侧再加一个穿刺,这个时候可能得到的效果就比较好一点。
“倒退旋转法”的推广使用建议
“倒退旋转法”我们提出来有一年多到两年时间,实际上来讲,这个技术非常实用。
到我这里来学习过的医生,比如我们上次开学习班,有几个年轻医生专门来学习,回去以后马上就开展起来了。因为现在椎体成形术做的比较多了,特别是我们下面医院,比如一些县级医院,有些甚至乡镇卫生院,都可以开展。因为它简单,是一个局麻手术,只要有C臂,有简单的设备就可以开展,而且效果还比较好。
这个“倒退旋转法”是我们自己独创的,也是在长期临床经验中摸索出来的一种比较实用的技术。当然我们还在做一些后期的临床研究,包括在实验上做一些深入的研究。但是我们目前在临床上应用起来是非常好的。我非常高兴能够推荐给大家,希望大家一起来学习,提高这项技术,给病人带来福音。