椎体成形手术后相邻椎体再骨折原因分析
2017-05-17 10:05:41    浏览次数:
杨波,谢景开* ,尹飚,王簕,方世兵,万盛钰,丁强( 广州医学院第三附属医院骨科,广州510150)本组回顾性病例中,有12 例患者在半年内

杨波,谢景开* ,尹飚,王簕,方世兵,万盛钰,丁强
( 广州医学院第三附属医院骨科,广州510150)

本组回顾性病例中,有12 例患者在半年内接受过PVP 或PKP 手术,术后再次出现了腰背部疼痛伴活动受限等症状,再次行X 线、CT、MRI 等检查,明确诊断为邻近椎体骨折,其中1 个节段3 例,2 个节段2 例,3 个节段2 例。出现邻近椎体骨折的概率为17. 71%。
 
邻近治疗椎体同非邻近治疗椎体相比容易发生新骨折原因可能有以下几个方面:

(1) 可能改变了脊柱的生物力学机制。通常脊柱运动节段的刚度绝大部分由其活动关节决定,即椎间盘和小关节,而椎体皮质骨对椎体粘弹性的贡献很小,即使只有2% 的应变就可引起皮质骨骨折,所以椎间盘及小关节在脊椎节段运动中作用极为关键。椎体的粘弹性主要取决于终板和松质骨,在负载下,髓核保持体积不变,终板凹陷可达1 mm,椎体通过终板及其下松质骨的凹陷对运动节段的刚度产生一定的影响。
 
由于髓核起着轴承的作用,在负荷下它要向四周分散应力。一侧椎体强化后的刚度增加,必然会在髓核的另一侧椎体的终板产生更大的凹陷,会使另一侧椎体产生终板下骨折。有学者认为,发生OVCF 后,一方面,变形和后凸改变了脊柱的应力方向,沉重的负荷使力量重新分布到别的椎体,特别是邻近最初骨折的椎体。另一方面,注射的骨水泥加固了椎体,使椎体硬度增加,而椎体硬度的增加可能再次改变邻近椎体的力量分布,从而增加了这些椎体骨折的风险。

 
另有专家认为,下一次可能只要在同样或稍高的应力下就可引起这些邻近椎体的骨折,这些椎体的骨折并不与强化椎体有关,强化椎体并未改变邻近椎体的强度、刚度,而且在强化后刚度变化不大的情况下,也并未改变脊柱在受力下各椎体间力学分布。Rotter P 等生物力学测试证实,这种强度对比的升高可增加相邻椎体继发性骨折的可能性;
 
(2) 随着PVP 的治疗,患者可能表现出迅速的临床改善,从而更积极的过早投入活动,这种新的轴向负荷可能会对椎体造成压力从而导致邻近椎体的新发骨折;
 
(3) 如果注入的骨水泥使椎体的高度增加,从而使邻近椎间盘的压力明显增加,结果不但使邻近终板的压力增加,更导致了对邻近椎体更高的负荷。椎体强化后常常是刚度恢复到原来的水平,然而强度却是原来的2 ~ 3 倍或更高,说明强化后的椎体,要使其骨折需要更大的应力。强化椎体极限强度增加意味着下一次即使脊柱承受2 ~ 3 倍原先骨折的暴力也不至于骨折,然而其上下椎体早已骨折,因为脊柱相邻或相近椎体间的力学性质有着极大的相关性。其实这种观点也属于生物力学改变的范畴;
 
(4)骨质疏松症病程自然发展的结果,Syed MI 等报道53 例行PVP 的女性骨质疏松性椎体骨折患者,认为新鲜骨折的主要原因是原来存在的骨质疏松,而PVP是否会增加新骨折的发生有待进一步研究。术后抗骨质疏松治疗不容忽视,这也是本文所强调的一点。

临床上,一旦出现骨质疏松椎体骨折,就应高度怀疑邻近椎体骨折的可能性,在系统的抗骨质疏松治疗的同时,避免再次同样的损伤,是否行预防性椎体成形术? 目前尚有争议。


文章来源:中国矫形外科杂志第2 0 卷第2 4 期
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