经临床研究证实，骨水泥注射量及骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系。骨水泥在聚合过程中所释放的热能导致疼痛神经破坏也可能是止痛原因之一。
杨波，谢景开* ，尹飚，王簕，方世兵，万盛钰，丁强
( 广州医学院第三附属医院骨科，广州510150)
PVP 通常经双侧椎弓根穿刺，其目的是使塌陷的终板尽可能复位，并使左右对称，尽可能多地灌注骨水泥。但是越来越多的研究表明，PVP 的止痛效果虽与骨水泥的注射量不成比例，但PVP 治疗中骨水泥渗漏产生并发症的发生率与注射量的增加有关。经临床研究证实，骨水泥注射量及骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系。骨水泥在聚合过程中所释放的热能导致疼痛神经破坏也可能是止痛原因之一。Liebschner 等认为: 骨水泥填充量不是指标，主要看骨水泥在椎体中的弥散与分布，如果骨水泥分布达到3. 5 cm3 或占整个椎体的14% 即可将破坏后的椎体刚度水平恢复到破坏前水平，如果充填整个椎体的30%，将超过破坏前刚度的一半以上。Belkoff等对填充材料量与骨质疏松椎体的压缩强度和刚度恢复之间的关系作了相应研究。认为仅需要充填2 ml骨水泥即可恢复椎体的压缩强度，且其增强通常与注入骨水泥容积有关，椎体的刚度恢复与骨水泥量相关性差。国内亦有报道31 例的PVP 治疗有效率为90. 3%，平均PMMA 注射量仅1. 8 ml。因此，相对少量的骨水泥就可以达到有效固定和止痛的作用。过量充填并不一定能获得最佳生物力学效果与疗效，反而会增加骨水泥渗漏、肺栓塞等风险。本组病例中平均每个椎体骨水泥灌注量为4 ml ( 2 ～ 7 ml) ，出现骨水泥渗漏5 例，4 例为椎旁，1 例为椎间盘，均无明显神经症状，更无出现肺栓塞等严重并发症。
结合本组PVP 的临床研究，出现骨水泥渗漏的原因为:
(1) 严重的骨质疏松，骨水泥自工作通道的内壁或椎体上的滋养孔流出，形成硬膜外漏;
(2) 驼背角相对较大，穿刺针和导管很容易刺到终板，穿刺针放置位置不理想，定位不准确，多次反复穿刺;
(3) 由于采用椎弓根外穿刺或推注后拔出工作通道过程时可造成椎旁软组织漏;
(4) 骨水泥较稀，推注时沿开放的静脉窦进入血管导致骨水泥静脉丛漏;
(5) 椎体高度的丢失过大，不能有效地制造“空壳”的体积，从而在低压力下注入骨水泥。
为此，可以采用以下防治措施:
(1) 尽量做好术前准备，包括术前仔细研究X 线、CT、MRI 片;
(2) 注意注射时机，待骨水泥呈较粘稠的柱状并能竖起来，呈牙膏状为最佳时机;
(3) 椎体高度丢失65% ～ 70%以上者不撑开，将骨水泥套管顶于椎体前1 /3，等较粘稠时灌注，很少出现渗漏;
(4) 调好方向再穿入，要一次成功，以免造成人为漏口，尽量穿向椎体中部;
(5) 注射时要缓慢，尽量降低灌注压力，必要时C 型臂X 线机实时监控;
(6) 注意撑开的高度，于椎体前2 /3 撑开，靠近终板即停止;
(7) 选用高粘度带显影剂的骨水泥，灌注时用C 型臂X 线机监视骨水泥的充盈情况，若骨水泥向椎体外渗漏宜先停止注射，待已注入的骨水泥接近干固封上漏口后再继续灌注; 若骨水泥向椎体后1 /3 弥散，则应停止注射( 如注入的骨水泥不足2 ml，可行对侧的灌注) ;
(8) 要做好开放手术的准备。
文章来源：中国矫形外科杂志第2 0 卷第2 4 期
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