经皮椎体成形术与开放性椎体成形术治疗脊柱转移瘤
2017-05-16 14:43:03    浏览次数:
早期的转移性肿瘤带来疼痛的症状,椎体主要是松质骨的破坏,椎体成形术可以在稳定椎体的同时达到止痛作用,临床有较好的效果。
赵锡江,齐新生,茅治湘,王全明,高翔彬,张贤俊
(江南大学附属医院无锡市第四人民医院骨科,江苏无锡214062)
 
文章来源信息
中国骨伤2017 年2 月第30 卷第2 期 临床研究
 
 
随着现代肿瘤治疗的发展、患者带瘤生存时间的延长及肿瘤诊断技术的提高,脊柱转移性肿瘤的发病率逐年增加。骨骼系统是转移性肿瘤最易侵犯的部位,研究发现50%~70%的癌症患者死亡前都发生了骨转移,如果是乳腺癌患者,这一比例将上升到85%, 而高达10%伴有症状的脊椎转移瘤患者可采用手术治疗。
 
 
手术方法
 


开放性手术

全麻,俯卧位,后路手术时首先于病椎上下椎体1~2 节段常规置入椎弓根钉,将一侧椎弓根螺钉与棒连接并紧缩固定,初步矫正后凸畸形。在上下正常椎板切开黄韧带,行椎板咬除,暴露椎管,渐进向病椎推进,到达病椎后,切除后方(涉及肿瘤的)椎弓、小关节,全部或部分刮除或大块切除椎体肿瘤, 直视下椎体内注射骨水泥或骨水泥联合钛网,保护硬膜。术前常规血管栓塞以减少术中出血。
 


经皮椎体成形术

局麻,基础监护。C 形臂X 线机透视下经单侧或双侧椎弓根穿刺至椎体前1 / 3 部位, 注射时注意观察骨水泥的弥散情况,控制注射速度避免骨水泥进入椎旁,骨水泥干固后拔出穿刺针,局部压迫5 min 止血,加压包扎。部分病例首先沿通道取活检,之后透视监视下注射骨水泥1~5 ml; 病变位于颈椎时经前路局麻或颈丛麻醉,辅以小切口穿刺。对多发转移患者同时进行2~3 个椎体的操作。
 
结果
 
术中无肺栓塞、截瘫或围手术期死亡患者。开放手术组中位手术时间160 min(90~200 min),中位出血量1 000 ml(500~2 500 ml),PVP 手术组基本无出血,中位手术时间50 min(30~100 min)。开放手术组疼痛在术后1 个月后明显改善,PVP 组疼痛在术后第3 天即获得明显改善。
 
结果讨论
 
转移癌患者大多具有有限的预期寿命。原发性肺癌若是已经扩散到远处器官, 平均生存时间只有6 个月,乳腺癌、肾脏或前列腺癌转移后的平均生存时间更少,平均1.5~2 年,转移性肾癌只有不到10%患者生存超过2 年。恶性肿瘤的患者大多接受过化疗或放疗或两者同时治疗。这些治疗很多情况下减缓了疾病的进展。令人遗憾的是,在许多情况下,患者都出现了肿瘤转移的症状, 即使患者在初始治疗里表现出良好的反应, 仍然不可避免的发生了转移。脊柱是转移性肿瘤的好发部位,这类疾病的治疗方法需要综合考虑。它和患者本身肿瘤的性质,肿瘤患者的生存预期,脊柱受肿瘤侵袭的程度,患者的神经受压症状,患者身体的一般情况等等有关。对于转移性脊柱肿瘤患者的姑息性治疗主要是提高患者的生活质量。重塑脊柱的稳定性,减少疼痛,预防神经功能的进一步恶化这些都可以影响患者的生存质量。
 
脊柱转移性肿瘤手术的目标一般包括以下几个因素:恢复神经功能,保护脊柱稳定,减少脊柱肿瘤相关的疼痛和矫正脊柱畸形。因此,以患者肿瘤相关症状和生活质量的改善为目的的姑息性治疗是提供手术治疗的主要原因。外科处理主要是以解决那些难治的非手术治疗的症状,如疼痛和神经衰落。由于脊柱转移性手术不是肿瘤的根治手术,必须根据患者的功能状态和预期寿命考虑手术的方式、风险及收益。对于那些预期寿命小于1 年的转移性脊柱肿瘤患者,广泛的肿瘤切除手术是不适合的。姑息性手术、减瘤和重建脊柱稳定性是比较好的建议。无论如何, 大多数作者认为转移性肿瘤患者预期生存至少有12 周,才应考虑行姑息性手术,同时还有许多其他因素需要权衡,包括患者的整体健康、营养状况、原发肿瘤的侵袭性及术前神经功能缺损的程度等等。
 
转移性脊柱肿瘤手术方式是姑息干预包括经后路椎板减压,恢复椎体丢失的水泥增强技术(椎体或后凸成形术),以及通过前路和后路全脊椎切除的技术。椎体后凸成形术的微创手术方法对于治疗转移性脊柱肿瘤稳定作用效果良好。骨水泥椎体成形主要适用于溶骨性骨转移瘤破坏椎体或椎体病理性压缩骨折,椎体成形的绝对禁忌证为椎体感染、无法纠正的凝血和出血倾向。
 
如果并存脊髓、神经根的压迫和椎体塌陷高度超过75%,单纯经皮椎体成形术是禁忌证。本组病例中发生椎管占位,且有神经功能损害表现的患者,单纯的椎体成形术是不适合的。开放性椎体成形术于1999 年由Wenger 等首次应用于治疗骨质疏松性骨折,报道中10 例手术患者7 例发生骨水泥椎管内渗漏,但没有出现临床症状,手术优点是术中直视下可以及时清除椎管内骨水泥。
 
经后路椎板切除术的标准技术已为脊柱外科医生所熟知, 椎管减压转移瘤的操作基本相同, 硬脊膜应在整个手术过程中加以保护,椎间孔的侵犯应在处理椎板减压时评估,并做好随后的处理。解压后,脊柱的重建可使用多种不同的方式,椎弓根螺钉系统使用最为广泛。脊柱转移性肿瘤若累计前柱,在处理前柱肿瘤后遗留的空腔可使用骨水泥重构,金属支撑可以纵向放置跨越缺陷,当骨水泥在面团状态成形,这些金属支撑可以是克氏针或钛网或碳纤维, 其可以填充有水泥或骨的椎骨之间。螺丝孔道不稳也可以通过在拧入螺钉前注入额外的骨水泥辅助加固。这些操作中需小心,避免骨水泥接触硬脊膜。此外,放置骨水泥时椎体前缘也须注意,避免外渗水泥进入腹膜后导致的血管损伤。一旦骨水泥成形后就可以提供一种有效的前柱支撑,再结合后路椎弓根螺钉系统达到了稳定脊柱的目的。
 
早期的转移性肿瘤带来疼痛的症状,椎体主要是松质骨的破坏,椎体成形术可以在稳定椎体的同时达到止痛作用,临床有较好的效果。若是肿瘤累计椎体后缘及后柱开放性手术具有较好的效果,后路手术切除肿瘤后采用人工椎体或骨水泥灌注不失为一种较好的方法。



 

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