杨惠林:关于椎体成形术中,骨水泥渗漏预防及问题解决
2016-02-26 09:41:30    浏览次数:
多数情况下,骨水泥渗漏不会引起明显症状。但是,骨水泥一旦渗漏到硬膜外或椎旁静脉则可能引起神经损伤、肺栓塞等灾难性后果。
本文来自《中华解剖与临床杂志》2015年第5期
 
经皮椎体后凸成形术自1998年获得美国食品和药品管理局批准应用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折,因其具有创伤小、缓解疼痛效果好等优点,目前已在世界范围内得到推广应用。经皮椎体后凸成形术最常见并发症是骨水泥渗漏,文献报道渗漏率在7%~14%,但有学者认为,临床上骨水泥渗漏率是被低估的,实际渗漏率要高于目前文献报道的。多数情况下,骨水泥渗漏不会引起明显症状。但是,骨水泥一旦渗漏到硬膜外或椎旁静脉则可能引起神经损伤、肺栓塞等灾难性后果。本文就经皮椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的相关问题作一简要探讨。

1 骨水泥渗漏的途径和部位
 
骨水泥渗漏途径分为3种:沿椎体基底静脉(basivertebral vein)渗漏至椎体后缘及硬膜前方;沿骨皮质破损处可能渗漏至椎旁任何部位;沿节段静脉(segmental vein)渗漏,骨水泥多局限于节段静脉内,但也可能进入腔静脉,导致肺栓塞。根据骨水泥渗漏的部位可分为椎管内渗漏、椎间孔渗漏、椎间盘渗漏、椎旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏、穿刺针道渗漏等。循证医学研究结果显示,经皮椎体后凸成形术中不同部位骨水泥渗漏所占比例分别为硬膜外11%、椎旁48%、椎间盘38%、肺部1.5%、椎间孔1.5%,渗漏主要发生在硬膜外、椎旁和椎间盘3个部位。
 
2 骨水泥渗漏的影响因素及预防
 
骨水泥的渗漏受多种因素影响,主要包括椎体因素和手术操作因素两个方面。在骨水泥注射过程中,骨折线周围弥散阻力小,骨水泥易沿骨折线渗漏至椎体外。就笔者的经验来看,骨皮质破裂和椎体内裂隙是骨水泥渗漏的高危因素。为减少骨水泥渗漏发生,术前应严格把握手术适应证,完善术前X线、CT、MRI等相关检查,明确皮质骨及椎弓根破损情况,对椎体骨折程度做到充分了解。相对椎体因素,术者操作引起的骨水泥渗漏同样不容忽视。术中反复穿刺引起针道破坏,甚至穿破椎体骨皮质、终板和椎弓根,致使骨水泥由破口漏出。为保证术者可更准确地穿刺,术中应进行良好的影像监测,穿刺前调整X线投照方向,使终板椎弓根呈"一线影",正位像两侧椎弓根对称并与棘突距离相同,侧位像椎弓根影完全重合,此时椎弓根显影清晰,穿刺最为准确。术者对骨水泥黏稠度和注射量的选择也会影响渗漏率。一般情况下,骨水泥黏稠度与术中渗漏率呈负相关,而骨水泥注射量与渗漏率呈正相关。骨水泥黏稠度选择应适当,黏稠度低时注射容易引起渗漏,黏稠度高时则弥散较差不利于水泥团块锚固。我们对于皮质骨破损严重的患者,使用分次调制灌注技术,即首先注射少量高黏稠度骨水泥封堵骨皮质破损处,然后再注入低黏稠度骨水泥加强锚固[6]。注射骨水泥时保证水泥在椎体中弥散充盈良好即可,不可盲目增大用量,注射过程中如感到阻力突然增大或消失,应立即停止注射,透视观察。对于骨水泥灌注时有渗漏倾向的,利用温度梯度灌注技术即可避免骨水泥渗漏,即利用人体内和手术室环境之间的温度差,发现有渗漏倾向时先停止灌注,2 min后人体内的骨水泥黏稠度明显增高后再继续灌注。对初学者常规进行规范化手术操作训练同样尤为必要。另外,改进手术器械或许也有助于减少骨水泥渗漏的发生。
 
3 骨水泥渗漏的后果
骨水泥渗漏引起的常见后果为神经损伤和肺栓塞。如骨水泥沿破损椎体后壁或椎旁静脉进入椎间孔和椎管,压迫神经根和脊髓则可引起神经损伤,一般表现为单节段神经根性疼痛,严重者可出现截瘫。经皮椎体后凸成形术后发生肺栓塞一般认为是骨水泥渗漏入血管所致。轻度肺栓塞症状隐匿,甚至无症状,重度肺栓塞表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血乃至死亡。值得注意的是,有学者使用CT检查患者肺部,发现椎体成形术术后患者肺栓塞率高达23%,由此可推测经皮椎体成形术后肺栓塞发病率很高,只是多数患者未表现出症状。
 
4 骨水泥渗漏的处理
骨水泥渗漏患者多无明显临床症状,不用特殊处理。大部分出现神经根性疼痛的患者,在经过保守治疗后也可缓解。而对于出现急性脊髓压迫症状的患者,则应及时开放减压。骨水泥渗漏至椎旁静脉时应密切监测患者生命体征,必要时行肺CT检查。一旦出现急性肺栓塞迹象,有抗凝禁忌的可放置下腔静脉滤网,无禁忌者则可行抗凝治疗,如血流动力学不稳,可考虑溶栓治疗,乃至切开取栓。
 
经皮椎体后凸成形术虽有一定的骨水泥渗漏率,但仍是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种安全有效方法。术前严格筛选患者,术中规范操作,实施个体化治疗方案等都将有助于降低骨水泥渗漏率。


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