主讲内容:椎体成形术或椎体后凸成形术单双侧穿刺如何选择?对于压缩的椎体如何复位?骨水泥的渗漏如何降低?当有后凸畸形的病人做椎体成形手术时需要注意什么?
郑圣鼐 主任医师 博士
南京市第一医院骨科
江苏省中西医结合学会常务委员,南京市第一层次青年卫生人才,擅长脊柱、脊髓疾病的诊断治疗,尤其是对椎管狭窄、腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛、及脊柱侧弯等脊柱畸形的微创及手术诊治。
专家门诊时间:周一上午
我个人喜欢用单侧穿刺。目前我们接收的椎体成形病人都采用局麻手术,双侧穿刺会增加病人的痛苦,也会增加穿刺相关的并发症和风险。而单侧穿刺的技术要求比较高,因为要求穿刺结束后,正位在椎体的中部,这样骨水泥才有很好的弥散,能达到比双侧穿刺更好的骨水泥弥散效果。单侧穿刺一方面可以减少病人的痛苦,减少医患的射线辐射量,另外它在骨水泥注射的时候,更安全。因为它穿刺的注入点位于椎体的前中三分之一处,骨水泥不容易向椎管方向渗漏,所以应该更安全。对于才开展这样的手术或者技术不是很熟练的医生,建议还是采用传统的双侧穿刺。技术达到一定的程度,可以采用单侧穿刺。
复位对于椎体成形来说是很重要的,很多人还不太注重这一块,因为假如没有很好的复位的话,后期的后凸畸形会给病人带来很多一系列的后遗症。所以目前,我们对椎体压缩超过三分之一的,尤其是在胸腰段的病人,我们一定是采用全麻下给他进行手法复位,一般都能达到比较好的效果。然后手术过程中再使用球囊在椎体内扩充一个空腔,注入骨水泥,进一步加固复位,同时预防骨水泥渗漏。
因为骨水泥在我们注入的时候,它是流动性的,没办法严格去控制它的方向,所以我们要减少骨水泥渗漏这种严重的并发症。需要注意的一个是注入点要靠近椎体的前中三分之一,不要太靠近椎体后缘,一旦它向椎管渗漏,会带来神经损伤,引起严重并发症。另一个就是球囊对预防骨水泥渗漏也有很好的作用,首先在椎体内形成一个空腔,骨水泥注入压力就会降低,减少渗漏。另外,骨水泥的注入时机可以选择在骨水泥拉丝后期,团状的早期来进行注入,这样也可以很好减少骨水泥渗漏。
随着自己经验的总结和积累,骨水泥的渗漏率会明显的降低,渗漏的方向也会得到很好的控制。尤其是注入的时机要掌握好,注入过早,会往血管漏甚至会导致骨水泥性肺栓。当然为了骨水泥很好的弥散,也不能太晚。这个就是在穿刺的时候进行判断,比如这个人穿刺以后,椎体渗血比较明显,那说明椎体的静脉丛非常丰富,这个时候我们骨水泥的推注时间可能就要往后延迟一点。假如说,穿刺后渗血很少,这个时候可以将骨水泥的推注期适当提前,让它更好的弥散。但提前的同时我们在推第一管的三分之一的时候,就应该透视,看他有没有血管漏。如果有血管漏,就要停下来,等待骨水泥到拉丝后期再推注。假如一切都很好,那可以继续推,但是推的过程中,一定要在很好的C臂机监测下进行。
因为我本身也做侧弯畸形,对侧弯还是比较熟悉的,大家都知道侧弯的病人,在凸侧,椎弓根是比较粗大的,然后他的旋转是比较小的。而在凹侧,他的椎弓根非常细小,他的旋转也是非常严重的。所以第一,我们在穿刺的时候,要选择凸侧,因为通常椎体成形是经椎弓根穿刺,我们一定要选择凸侧作为我们的穿刺点,而凹侧要放弃做穿刺。因为凸侧比较宽大的椎弓根,已经足以让我们通过单侧穿刺来达到骨水泥均匀的分布。另一个就是C臂机怎么来定位,因为侧弯的病人,很难做到标准正位和侧位定位。我们要不断的调整C臂机,使我们需要的目标椎体是一个标准的正位和侧位,这样才能减少手术并发症的发生。
我们每年有好几百个病例,在随访的过程中,很多病人还是有一些问题的。这些问题当然包括两部分,一部分就是在椎体骨折的同时,他有软组织损伤,我们有的医生可能做了椎体成形以后,让病人很快的下地,这时候他的软组织损伤还没达到很快的修复,所以会带来后期腰背部的并发症和一些疼痛,这是原因之一。还有一个原因是压缩性骨折的复位,我们依赖球囊来复位,他达不到一个很好的复位,存在后凸,引起的肌肉受力不平衡,带来肌肉的一些并发症。就算我们已经意识到有这方面的问题,这些并发症的存在。我们术前尽可能去复位,术后假如判断这个病人软组织损伤比较严重,让他继续卧床两到三周,促进软组织恢复。但是这种因为外伤引起的并发症,难免会存在个体差异,有些病人持续存在也是难免的,也不是这个手术可以解决的。
南京市第一医院骨科简介
江苏省临床重点专科、南京医科大学硕博士培养点、卫生部关节内镜培训基地、国家级药物临床试验基地、卫生局进修医师培训基地、中美史赛克创伤骨科培训中心。科室有高级专业技术职称人员17名,教授、副教授5名,硕、博士生导师7名,硕、博士21名。现有关节外科、脊柱外科、创伤外科、手(显微)外科四个骨科病区,床位174张;一个骨科实验室暨中韩干细胞治疗中心。病房环境舒适,门诊实行专科化管理,均由高级职称医师坐诊。该科拥有计算机红外线导航系统、骨密度测量仪、关节镜及摄像系统、三维CP机、Epoch XP术中神经电生理监护工作站等先进的骨科设备,能完成卫生部所规定的三甲医院所要求的所有甲、乙类手术。该科室在安徽、江苏等多家二、三级医院建立了8个骨科分中心,定期选派副主任医师以上的人员到分中心协助临床教学查房、专科门诊和指导开展骨科高精尖手术。近5年来科室共承担16项国家、省、市级课题,目前开展的多项研究,在国内具有领先地位,获得包括省科技进步三等奖、市科技进步二等奖、市科技进步三等奖、省厅新技术引进一等奖、省厅新技术引进二等奖等13项科研奖励,中华人民共和国实用新型专利五项。