复杂肘关节骨折脱位的稳定性重建方法与疗效
肘关节不稳、特别是复杂肘关节脱位被认为是最具挑战性的运动系统损伤之一，即使是不稳定性简单脱位，也由于并不常见而缺乏标准化的操作程序n1。而且，复杂肘关节脱位的损伤如经鹰嘴骨折脱位、肘关节损伤三联征和孟氏骨折(主要是BadoⅡ型)，易造成损伤误诊。治疗后常有关节不稳、关节僵硬及创伤性关节炎等并发症发生，满意率较低。
一些类型的骨折脱位如孟氏骨折，二次翻修手术率达26％～55％。随着对该类损伤认识的深入，一些基本的处理原则被普遍接受：肱尺关节的复位为第一要素，尺骨鹰嘴与冠状突需复位固定；桡骨小头作为重要的稳定结构应复位固定或置换；LCL应尽可能修复，内侧副韧带则视情况而定。
本研究基本遵循上述原则，但对于损伤的分类、冠状突的固定方式选择、桡骨小头固定还是置换的依据及外固定支架使用等问题，仍值得进一步讨论。冠状突的固定对稳定肘关节、防止脱位具有重要意义。冠状突起着前侧支撑的作用，其前内侧部分还具有内侧支撑效应，若后内侧旋转不稳，合并LUCL时，必须予以牢靠固定伸。
但不是所有冠状突均需固定，如果肘关节复位后足够稳定，活动范围内应力下透视保持同心圆复位，即使是Regan—MorreyII型骨折，也无需固定。反之，若不稳定，Regan．MorreyI型骨折也应固定。生物力学研究显示切除冠状突的50％不影响肘部稳定性，但可使后脱位的抵抗力降低。
精确可靠的分型不仅应参考冠状突骨折的大小，骨折的部位及合并韧带损伤均应加以参考，其对治疗方案的选择更有意义。本组患者我们采用了克氏针固定、套索缝合、螺钉固定和带线锚钉缝合等固定方式，由于样本量偏小，骨折类型不一，无法比较以上治疗方法的差异。
我们观察到带线锚钉缝合可能并不是最理想的办法，由于两侧缝线自锚钉一点拉出，即使缝线张力充分，骨折块会因高张力的缝线占位而无法准确贴合骨面；另外，若锚钉固定点的位置选择不当，也会影响骨折对位。因此，锚钉仅可应用于Regan—MorreyI型骨折。
而对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，套索固定更容易获得满意的复位固定，Garrigues等比较带线锚钉缝合与套索固定的治疗效果，认为后者优于前者。对于Regan—Morrey11I型骨折，本研究更多地采用克氏针或结合缝线固定治疗。Sanchez—Sotelo等Doornberg和Ringt认为对于前内侧较大的骨块，采用支撑钢板固定，效果更为可靠。本组有2例患者合并Regan—MorreyI型冠状突骨折未行内固定术，采用外固定支架或支具辅助固定也取得了满意的结果。
桡骨小头对稳定肘关节及前臂的作用已被逐渐认识，桡骨小头切除术逐渐不再用于治疗复杂的桡骨小头骨折。并且，合并肘关节脱位的桡骨小头骨折，绝大多数属于不稳定型骨折，修复术就显得十分必要。如肘关节损伤三联征即使仍存在MCL，桡骨小头的重建也不可或缺。
但是选择复位内固定还是置换，尚无统一标准。内固定治疗简单且移位较小的骨折可以获得很好的疗效，但移位明显的粉碎性桡骨小头骨折内固定后可能出现内固定失败、骨不连、前臂旋转受限等并发症。
因此，Ringt提出，不必坚持选择内固定，对于骨折块超过3块难以可靠固定者，应选择桡骨小头置换。本研究7例患者存在桡骨小头骨折，其中3例选择了桡骨小头置换。由于随访时间相对较短，尚无远期桡骨小头置换术后的疗效评价。肘关节两侧的韧带复合体、外侧韧带复合体与肱尺关节的骨性结构被认为是维持肘关节稳定性的3个主要结构，关节囊、伸屈肌和肱桡关节作为辅助稳定结构。
因此，相应的骨折复位固定后，必须检查关节的稳定度，对相应的韧带结构进行评估。MCL复合体3束中的前束是唯一可独立显示的韧带结构，后束和横束与关节囊难以分离而不易区分。在对抗外翻应力，前束维持肱尺关节的稳定，特别是屈肘位时，发挥主要的稳定作用。
LCL复合体对保持肱桡关节的对合、肘关节内翻和旋转的稳定性有重要意义，其中的LUCL显得尤为重要。即使术中使用铰链式外固定支架固定，也有学者对所有肘关节损伤三联征患者损伤的LCL复合体做了修复。但是否应当修复MCL复合体还存在争议。
Forthman等认为，复杂肘关节脱位完成骨折内固定和(或)LCL复合体修补后，可作为简单肘关节脱位治疗，即使不修复MCL复合体也能取得77％的优良率，故不建议修复。本组仅有2例患者行MCL复合体修复术，选择修复的原因主要是查体时肘内侧空虚，同时存在屈肌群的撕脱。
但Pollock等的生物力学研究显示，修复LCL而不修复MCL时，内旋的稳定性不足，肘关节运动学改变，尤其当LCL非等长点修复时，牵拉过紧，关节面应力增加。
铰链式外固定支架固定是稳定性重建常用的补救措施。对于肘关节脱位，超过2周的石膏外固定易引起关节僵硬和功能障碍。另外，固定时间延长也与异位骨化的发生及最终的不良结果相关。
本组患者在恢复骨性解剖结构和修复韧带后，若稳定性仍不足以允许患者早期进行功能锻炼，应力检测时存在半脱位，我们应谨慎采用外固定支架固定。由于肘关节的旋转轴并不是一个固定轴线，即使严格依照旋转轴定位操作安置，仍然会产生伸直受限等问题。
本研究病例较少，无法分组比较各种修复方法的疗效。另外随访时间相对较短，还不能对所有患者的并发症如创伤性关节炎进行统计，因此，尚需更大样本的长期随访研究。复杂肘关节脱位的不良预后与多种因素相关，包括长期制动、对损伤的认识不足、存在漏诊、延误治疗时机、关节面的复位不佳、骨折固定不牢靠和无法早期进行功能锻炼等。
因此，准确认识损伤的特点，通过程序性稳定性重建，及早进行功能锻炼，多可恢复较为满意的功能。复杂肘关节骨折脱位的稳定性重建方法与疗效。
一些类型的骨折脱位如孟氏骨折，二次翻修手术率达26％～55％。随着对该类损伤认识的深入，一些基本的处理原则被普遍接受：肱尺关节的复位为第一要素，尺骨鹰嘴与冠状突需复位固定；桡骨小头作为重要的稳定结构应复位固定或置换；LCL应尽可能修复，内侧副韧带则视情况而定。
本研究基本遵循上述原则，但对于损伤的分类、冠状突的固定方式选择、桡骨小头固定还是置换的依据及外固定支架使用等问题，仍值得进一步讨论。冠状突的固定对稳定肘关节、防止脱位具有重要意义。冠状突起着前侧支撑的作用，其前内侧部分还具有内侧支撑效应，若后内侧旋转不稳，合并LUCL时，必须予以牢靠固定伸。
但不是所有冠状突均需固定，如果肘关节复位后足够稳定，活动范围内应力下透视保持同心圆复位，即使是Regan—MorreyII型骨折，也无需固定。反之，若不稳定，Regan．MorreyI型骨折也应固定。生物力学研究显示切除冠状突的50％不影响肘部稳定性，但可使后脱位的抵抗力降低。
精确可靠的分型不仅应参考冠状突骨折的大小，骨折的部位及合并韧带损伤均应加以参考，其对治疗方案的选择更有意义。本组患者我们采用了克氏针固定、套索缝合、螺钉固定和带线锚钉缝合等固定方式，由于样本量偏小，骨折类型不一，无法比较以上治疗方法的差异。
我们观察到带线锚钉缝合可能并不是最理想的办法，由于两侧缝线自锚钉一点拉出，即使缝线张力充分，骨折块会因高张力的缝线占位而无法准确贴合骨面；另外，若锚钉固定点的位置选择不当，也会影响骨折对位。因此，锚钉仅可应用于Regan—MorreyI型骨折。
而对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，套索固定更容易获得满意的复位固定，Garrigues等比较带线锚钉缝合与套索固定的治疗效果，认为后者优于前者。对于Regan—Morrey11I型骨折，本研究更多地采用克氏针或结合缝线固定治疗。Sanchez—Sotelo等Doornberg和Ringt认为对于前内侧较大的骨块，采用支撑钢板固定，效果更为可靠。本组有2例患者合并Regan—MorreyI型冠状突骨折未行内固定术，采用外固定支架或支具辅助固定也取得了满意的结果。
桡骨小头对稳定肘关节及前臂的作用已被逐渐认识，桡骨小头切除术逐渐不再用于治疗复杂的桡骨小头骨折。并且，合并肘关节脱位的桡骨小头骨折，绝大多数属于不稳定型骨折，修复术就显得十分必要。如肘关节损伤三联征即使仍存在MCL，桡骨小头的重建也不可或缺。
但是选择复位内固定还是置换，尚无统一标准。内固定治疗简单且移位较小的骨折可以获得很好的疗效，但移位明显的粉碎性桡骨小头骨折内固定后可能出现内固定失败、骨不连、前臂旋转受限等并发症。
因此，Ringt提出，不必坚持选择内固定，对于骨折块超过3块难以可靠固定者，应选择桡骨小头置换。本研究7例患者存在桡骨小头骨折，其中3例选择了桡骨小头置换。由于随访时间相对较短，尚无远期桡骨小头置换术后的疗效评价。肘关节两侧的韧带复合体、外侧韧带复合体与肱尺关节的骨性结构被认为是维持肘关节稳定性的3个主要结构，关节囊、伸屈肌和肱桡关节作为辅助稳定结构。
因此，相应的骨折复位固定后，必须检查关节的稳定度，对相应的韧带结构进行评估。MCL复合体3束中的前束是唯一可独立显示的韧带结构，后束和横束与关节囊难以分离而不易区分。在对抗外翻应力，前束维持肱尺关节的稳定，特别是屈肘位时，发挥主要的稳定作用。
LCL复合体对保持肱桡关节的对合、肘关节内翻和旋转的稳定性有重要意义，其中的LUCL显得尤为重要。即使术中使用铰链式外固定支架固定，也有学者对所有肘关节损伤三联征患者损伤的LCL复合体做了修复。但是否应当修复MCL复合体还存在争议。
Forthman等认为，复杂肘关节脱位完成骨折内固定和(或)LCL复合体修补后，可作为简单肘关节脱位治疗，即使不修复MCL复合体也能取得77％的优良率，故不建议修复。本组仅有2例患者行MCL复合体修复术，选择修复的原因主要是查体时肘内侧空虚，同时存在屈肌群的撕脱。
但Pollock等的生物力学研究显示，修复LCL而不修复MCL时，内旋的稳定性不足，肘关节运动学改变，尤其当LCL非等长点修复时，牵拉过紧，关节面应力增加。
铰链式外固定支架固定是稳定性重建常用的补救措施。对于肘关节脱位，超过2周的石膏外固定易引起关节僵硬和功能障碍。另外，固定时间延长也与异位骨化的发生及最终的不良结果相关。
本组患者在恢复骨性解剖结构和修复韧带后，若稳定性仍不足以允许患者早期进行功能锻炼，应力检测时存在半脱位，我们应谨慎采用外固定支架固定。由于肘关节的旋转轴并不是一个固定轴线，即使严格依照旋转轴定位操作安置，仍然会产生伸直受限等问题。
本研究病例较少，无法分组比较各种修复方法的疗效。另外随访时间相对较短，还不能对所有患者的并发症如创伤性关节炎进行统计，因此，尚需更大样本的长期随访研究。复杂肘关节脱位的不良预后与多种因素相关，包括长期制动、对损伤的认识不足、存在漏诊、延误治疗时机、关节面的复位不佳、骨折固定不牢靠和无法早期进行功能锻炼等。
因此，准确认识损伤的特点，通过程序性稳定性重建，及早进行功能锻炼，多可恢复较为满意的功能。复杂肘关节骨折脱位的稳定性重建方法与疗效。
