文章转自骨关节微信公众号
血流动力学不稳定骨盆骨折通常是指钝性外力导致的骨盆骨折合并低血压（收缩压≤90 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa），并伴有需要大量输血（伤后6 h内需要输注4～6 U或以上的浓缩红细胞）、明显的碱缺失（≤～6 mmol/L）或两者兼有。血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要原因之一，伤后24 h内的主要死亡原因是急性失血。随着损伤程度的增高，病死率不断升高，可达40%～65%。处理的关键在于迅速明确出血部位并尽快控制出血。
血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理充满挑战，当前在国内也存在着较多的争议。本共识是提供共性的框架性建议，而对个体患者的具体处理还需要综合当时的病情、可用的资源而综合考虑。
一、多学科团队与诊治流程
处理血流动力学不稳定骨盆骨折需要医院建立一个多学科的团队即创伤小组，包括急诊医学科、创伤外科、骨科、普通外科、放射科／介入治疗科、麻醉科、重症医学科、输血治疗科等相关学科，通过制定并落实与医院救治能力相匹配的创伤小组启动标准和诊治流程，可以有效地提高救治效果。
创伤小组成员应该具有所在专业高年资主治医师以上的资格，并接受过美国高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）之类急救课程的培训。创伤小组需要指定明确的组长，其应该掌握扎实的创伤救治理论知识，有着丰富的严重创伤救治的临床经验，并具有较强的组织协调能力，能够有效组织指挥从急诊室－手术室／导管室－ICU（intensive care unit，重症监护病房）的整个救治过程。对于需要手术／放射介入止血的骨盆骨折患者，要尽最大努力缩短受伤与手术／放射介入治疗之间的时间。
二、紧急伤情评估与处理
（1）遵循高级创伤生命支持的评估和处理原则，立即进行快速评估并优先处理危及生命的问题，包括紧急的气道管理、呼吸和循环的评估与支持。对于血流动力学不稳定且怀疑有骨盆骨折的患者，不应该过多搬动，禁忌行骨盆挤压-分离试验，并尽早使用骨盆带固定。
（2）急诊创伤复苏单元应配置床旁X线摄片机和超声机。严重创伤患者到达后尽快拍摄前后位的骨盆片和胸片，完成针对创伤的超声快速评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST），明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。如有紧急剖腹／剖胸手术指征，应立即送往手术室。
（3）对于血流动力学不稳定的患者，诊断性腹膜腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration，DPA）诊断性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage，DPL）也是排除腹腔内出血的有效手段。DPA的穿刺点建议选择在脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿。
（4）CT已经成为严重创伤救治中非常重要的检查手段，尤其是增强CT检查可以很好地诊断／排除骨盆骨折伴随的大出血。医院应具备24 h开展增强CT检查的条件，建议尽可能紧邻创伤复苏单元设置CT室。如果两者相距较远，必须充分评价转送CT检查的利弊，并保证转送和检查期间能够连续获得与复苏室相当的监测与治疗强度。CT检查之前须制定预案，保证CT扫描完成即可以立即采取下一步的措施，直接送至手术室、导管室或者ICU。
（5）骨盆骨折可合并全身其他部位的损伤，要注意充分和全面的评估。尤其需关注合并直／结肠、泌尿生殖系统的损伤，导尿和肛门指检是简单有效的手段。
三、损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）
（1）骨盆骨折合并血流动力学不稳定者需尽快开始液体治疗，优选上肢的外周静脉通路2～3条，条件允许时可考虑颈内／锁骨下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分≤8分），避免选用低渗溶液如乳酸林格液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警惕对凝血功能和肾损伤的影响。及时输注红细胞悬液，维持血红蛋白为70～90 g/L。
（2）对于需要手术或者放射介入治疗止血的患者，建议未控制出血前将收缩压控制在80～90 mmHg，直至确定性止血后进行充分的复苏。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在80 mmHg以上，并尽最快的速度完成确定性止血。对液体复苏无效的患者，使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于心功能不全的患者，可使用正性肌力药物。
（3）对于大出血患者应尽早（伤后3 h内）使用氨甲环酸针，首剂1 g经静脉微泵给药（持续大于10 min），后续1 g持续静脉输注超过8 h。建议在创伤复苏单元储备氨甲环酸针，有条件的地区可以考虑在救护车中即开始使用。
（4）推荐早期采取综合措施减少体热丢失，对输注的液体进行加温，以维持正常的体温。
（5）积极纠正代谢性酸中毒。动态监测血乳酸或碱缺失水平，是评估出血和休克程度的敏感指标。常规监测血浆离子钙水平，并维持在正常范围。
（6）常规和动态监测凝血功能，建议开展血栓弹力图检查，积极防治创伤性凝血病。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原水平≤1.5～2.0 g/L或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3～4 g，冷沉淀为50 mg/kg。输注血小板以维持血小板计数大于50×109L－1，对于持续出血和／或创伤性脑损伤者，建议将血小板计数维持在100 × 109L－1以上，输注的起始剂量为4～8单位血小板。对于严重大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞：血浆：血小板的比例达到1∶1∶1，至少血浆∶红细胞达到1∶2，但对于没有大出血者使用过多血浆反而增加脏器功能不全的几率。建议医院建立大量输血治疗预案（massive transfusion protocol，MTP），确保能够及时输注血液制品。
（7）对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基因重组的活化VⅡ因子（rFV Ⅱa）。
四、骨盆固定
对于骨盆环不稳定的骨盆骨折，应尽快维持骨折的稳定性。稳定骨盆可以减少骨折端移位和缩小盆腔容量，有利于减少出血，降低患者后续搬动／翻身带来的风险。稳定骨盆的措施包括骨盆带和支架外固定两类。
（1）骨盆带。
①对于血流动力学不稳定而临床怀疑骨盆骨折的患者，可考虑在X线摄片明确之前尽早使用骨盆带固定，甚至在院前就开始使用。
②如果FAST结果阴性而患者血流动力学不稳定，X线摄片提示骨盆后环增宽或耻骨联合分离，可先行无创性的骨盆带固定，后续根据实际条件再考虑支架外固定。需要注意的是，对于侧方挤压型损伤或耻骨支骨折，骨盆带固定有可能加重损伤。
③骨盆带固定可采用普通的床单紧紧包裹后以大血管钳扣住或打结，也可使用专门的骨盆带。要以大转子为中心并包裹臀部，双膝靠拢并固定。骨盆带固定后应及时复查X线摄片，避免过度包扎导致骨折端错位。包扎的持续时间不超过36 h，要防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死。
（2）支架外固定。
①外固定支架包括前环外固定架和C形钳（C-clamp）两类。前者用于固定骨盆前环的不稳定，常见的有耻骨联合分离、耻骨支骨折；后者适用于固定骨盆后环的不稳定，常见的有骶髂关节分离、骶骨骨折等。
②外固定支架是一种可以快速完成的骨折外固定技术，适用于紧急情况下不稳定骨盆骨折的临时性固定，对部分患者也可作为确定性的治疗选择。可以在急诊室或者手术室完成。
五、腹膜外填塞／剖腹探查手术
⑴腹膜外填塞作为血流动力学不稳定骨盆骨折多学科处理的综合措施之一，不仅对于静脉丛及骨折断端的止血效果确切，而且对中小动脉损伤出血也有较好的止血效果。即使作为挽救性止血手段也有效，可以在没有条件进行急诊血管栓塞、或者血管栓塞后有继续出血时采用。
⑵腹膜外填塞可在急诊室床旁或者手术室进行。对于剖腹探查患者，可以直接进行填塞，使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，探查骨盆缘并小心徒手分离，避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的分支。沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入三块大纱布：第一块大纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于耻骨后方、膀胱外侧的间隙。在完成一侧填塞后将膀胱拉向同侧，再同法填塞对侧。
⑶骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%～55％不等，如明确或者高度怀疑存在腹内脏器损伤（大出血或者空腔脏器损伤），需尽快送手术室进行剖腹探查。如果剖腹探查时考虑后腹膜血肿是动脉性的大出血，应考虑打开后腹膜进行探查。对未能发现明确大出血的血管而有持续出血者，可行双侧髂内动脉结扎，也是一种简单有效地控制出血的手段。如果髂内动脉结扎后仍未控制出血，还可行腹膜外填塞止血。
⑷如果腹膜外填塞止血有效，建议在48～72 h之内去除纱布。如果纱布移除后又有持续出血，则予以重新填塞，并考虑行增强CT检查。
六、血管造影／栓塞
⑴在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象，应考虑行骨盆血管造影／栓塞。
⑵大于60岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝴蝶样或垂直剪切型损伤）患者，不管血流动力学状况如何，均应考虑到血管造影／栓塞的可能性，情况允许可先行骨盆增强CT检查。
⑶对于符合指征的患者，应尽快开始血管造影和栓塞治疗。对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和CT检查的条件允许，可以先行增强CT检查，以帮助放射介入医师迅速找到最可能的出血部位，同时能够对其他部位的损伤进行有效评估。如果情况紧急不允许CT检查，也可以直接送导管室进行血管造影和栓塞。如果患者血流动力学极不稳定，应考虑在急诊室迅速实施稳定骨盆的措施和／或腹膜外填塞和／或主动脉球囊阻断，然后立即送导管室（详见图1的流程）。
⑷骨盆血管造影采用从非选择性—选择性—超选择性的方法，更有利于发现出血的动脉。针对出血动脉的栓塞，应遵循超选择性、跨越出血动脉和抵近出血动脉栓塞的原则，不提倡常规行双侧髂内动脉主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性的栓塞物。
⑸对于病情不稳定的患者，血管栓塞治疗后可以保留动脉导管鞘24 h，以备再次紧急造影和栓塞之需。
⑹骨盆骨折患者接受血管造影后无论是否进行栓塞治疗，在排除非骨盆来源的出血后仍有进行性出血的征象，应考虑再次行血管造影和必要的栓塞。
⑺骨盆血管造影与双侧栓塞似乎是安全的，很少有大的并发症。有报道发生臀部肌肉缺血坏死，长期制动和臀部直接创伤可能是原因，并非一定是血管栓塞直接所致。
⑻建议有条件的医院考虑在急诊室或紧邻抢救室设置专门的导管室，保证24 h能够随时提供急诊血管造影／栓塞的服务。理想的状况是建立创伤杂交手术室，可更有效地处理血流动力学不稳定的骨盆骨折。也可在普通导管室基础上升级改造，保证满足急诊手术的需要。
⑼对于没有条件开展急诊血管造影和栓塞治疗的医院，针对血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，应该在急诊处理流程中包括转院治疗的内容，对转院的指征、时机、风险和保障条件作出明确的规定。
七、主动脉球囊或钳夹阻断
⑴如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学仍然极不稳定，已经发生过或者濒临心脏骤停，或者作为转送手术室／导管室／CT室前的保障手段，可考虑采用经皮穿刺腹主动脉球囊阻断。如果已经进行开腹手术，可行腹主动脉钳夹阻断；或者紧急开胸阻断降主动脉。
⑵主动脉球囊或钳夹阻断的时间原则上不超过60 min，可作为临时的紧急方法，能最大程度地控制动脉性出血，为进一步的血管栓塞或手术止血、积极复苏创造机会，可以提高存活的可能。但有导致下肢缺血坏死、加重肾功能损害等严重并发症。
八、救治流程的落实与持续质量改进
医院制定血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的流程后，应对有关人员进行反复的培训和模拟演练，并采用核查表、临床路径、电子病历等形式，确保流程得到切实有效的落实。要对整个救治过程进行质量监控，定期评估流程的依从性和救治效果，开展持续的质量改进活动。
