退行性脊柱侧凸/侧弯手术指征及方式
手术目的及指征
退变性脊柱侧凸主要临床表现为腰背痛、下肢神经根性痛及间歇性跛行。退变性脊柱侧凸手术治疗的目的是：
（1）彻底减压，解除疼痛，包括椎管减压和神经根管减压；
（2）重建脊柱稳定性，尽可能矫正畸形，防止畸形进一步加重。
对退变性脊柱侧凸的手术指征为：
（1）严重的腰背痛经保守治疗无效者；
（2）顽固的神经根压迫症状并引起功能障碍者；
（3）因冠状面和矢状面失衡而出现严重的肌肉劳损者；
（4）进展性侧凸，每年进展超过10°，特别是伴有椎体旋转、椎体侧方移位大于3mm者；大于50°的胸椎侧凸、大于40°的腰椎侧凸或者是短节段锐性侧凸者；
（5）继发严重的肺功能障碍者及严重的脊柱畸形者。也有很多学者认为侧凸大于20°且影响正常起居者需要手术治疗。
二、手术方式
退变性脊柱侧凸患者年龄大，畸形一般比较僵硬，常合并有心血管病、糖尿病及肺功能下降等，导致手术耐受能力差，加上患者都有不同程度的骨质疏松，术中出血量明显高于正常骨质患者，这些都使手术有着较高的风险性。为此，必须在术前结合患者的临床症状、体征、患者的年龄、身体状况、骨质条件等多方面因素，制定尽可能合理的手术方案。目前采用的手术方式有单纯椎管减压术，椎管减压＋后路内固定融合术，椎管减压＋前后路融合＋后路内固定术。
1、单纯椎管减压术
单纯椎管减压术适用于单节段椎管狭窄，临床症状只有下肢放射痛、没有腰背痛，顶椎侧方移位＜2mm,仅有轻微旋转，术后不会破坏脊柱稳定性的病例，术中应彻底切除引起症状的致压物以减压，解除马尾神经及腰骶神经根的压迫。这种术式具有创伤小、恢复快的优点，术中充分扩大狭窄的椎管、解除神经压迫是达到术后缓解疼痛和提高生活质量目的的关键措施之一。
减压术又可分为传统的椎板切除术和多节段（或蝶形）开窗术，应根据患者的具体病情而选择。对范围较广泛的、表现为中央型椎管狭窄的患者可行一侧半椎板减压，减压时仅行一侧暴露，尽量保留侧方关节突，同时注意要切除棘突深面增生的骨质、黄韧带及关节突关节内侧部分，这样既能达到有效减压，而且对脊柱的稳定性影响较小。多节段开窗术适合于单纯外侧椎管狭窄，分段切除部分增厚的椎板和黄韧带，术后神经根性疼痛和神经源性跛行在减压后都能得到很好的缓解。
2、椎管减压、后路内固定融合术
其适应症为：脊柱侧凸大于30°，伴有旋转及侧方移位超过3mm，并发节段性不稳定，腰痛症状明显者；多个神经根受累、椎管狭窄严重需行多节段切除关节突和椎板广泛切除减压者；在过伸过屈侧位片和Bending位片上可见畸形有一定程度矫正者。椎弓根螺钉系统能够有效的固定脊柱的三柱，结合适当预弯的固定棒及术中的矫形能有效地纠正脊柱畸形、恢复椎间隙和椎间孔的高度、维持腰椎生理前凸、提高植骨融合率。后路内固定范围的选择应考虑以下几方面的因素：
（1）神经根受压的节段；
（2）腰椎管狭窄的节段，腰椎间盘突出和腰椎滑脱的节段，腰椎不稳的节段；
（3）腰椎侧凸的特点，是否合并侧方移位和旋转性半脱位等；
（4）其它，包括患者年龄、是否有其他合并疾病以及经济情况等。
退变性腰椎侧凸实施内固定的主要目的是稳定脊柱，矫形是次要的。由于退变性脊柱侧凸的患者年龄较大，且大部分病人存在不同程度的骨质疏松，因此椎弓根螺钉植入时尽量一次成功。一旦植入有误，更改钉道，可出现螺钉把持力下降，从而影响手术效果。
3、椎管减压、前后路融合和后路内固定术
其适应症为：冠状位和矢状位均有严重畸形且同时伴有明显的脊柱前凸减少或者明显后凸、严重椎管狭窄、旋转半脱位超过5mm者。并行前路手术的指征有：
（1）为使严重丧失脊柱前凸的病人恢复前凸；
（2）为矫正明显的冠状面或（和）矢状面的不平衡状态；
（3）为治疗椎间孔狭窄；
（4）为缺少脊柱后柱骨结构的病人或有影响骨融合的其它疾病（如糖尿病、严重骨质疏松等）的病人增加骨融合的可能性。前路松解术能够减少畸形矫正时的抵抗力，增加后路矫形效果，降低神经并发症，防止假关节形成和内固定失败，松解平面一般位于侧凸的顶椎水平，以及邻近有椎间盘有椎间盘退变或椎体塌陷的节段。前路融合具有融合节段少、融合率高的优点，前路融合后行椎管减压会因为椎间隙高度重建、椎间孔高度的改进和侧方移位的减少变得容易。前后路联合手术创伤大，手术复杂，退变性脊柱侧凸患者一般对手术的耐受力较差，所以临床上能用后路手术解决的尽量不考虑联合前路行固定和融合。
退变性脊柱侧凸主要临床表现为腰背痛、下肢神经根性痛及间歇性跛行。退变性脊柱侧凸手术治疗的目的是：
（1）彻底减压，解除疼痛，包括椎管减压和神经根管减压；
（2）重建脊柱稳定性，尽可能矫正畸形，防止畸形进一步加重。
对退变性脊柱侧凸的手术指征为：
（1）严重的腰背痛经保守治疗无效者；
（2）顽固的神经根压迫症状并引起功能障碍者；
（3）因冠状面和矢状面失衡而出现严重的肌肉劳损者；
（4）进展性侧凸，每年进展超过10°，特别是伴有椎体旋转、椎体侧方移位大于3mm者；大于50°的胸椎侧凸、大于40°的腰椎侧凸或者是短节段锐性侧凸者；
（5）继发严重的肺功能障碍者及严重的脊柱畸形者。也有很多学者认为侧凸大于20°且影响正常起居者需要手术治疗。
二、手术方式
退变性脊柱侧凸患者年龄大，畸形一般比较僵硬，常合并有心血管病、糖尿病及肺功能下降等，导致手术耐受能力差，加上患者都有不同程度的骨质疏松，术中出血量明显高于正常骨质患者，这些都使手术有着较高的风险性。为此，必须在术前结合患者的临床症状、体征、患者的年龄、身体状况、骨质条件等多方面因素，制定尽可能合理的手术方案。目前采用的手术方式有单纯椎管减压术，椎管减压＋后路内固定融合术，椎管减压＋前后路融合＋后路内固定术。
1、单纯椎管减压术
单纯椎管减压术适用于单节段椎管狭窄，临床症状只有下肢放射痛、没有腰背痛，顶椎侧方移位＜2mm,仅有轻微旋转，术后不会破坏脊柱稳定性的病例，术中应彻底切除引起症状的致压物以减压，解除马尾神经及腰骶神经根的压迫。这种术式具有创伤小、恢复快的优点，术中充分扩大狭窄的椎管、解除神经压迫是达到术后缓解疼痛和提高生活质量目的的关键措施之一。
减压术又可分为传统的椎板切除术和多节段（或蝶形）开窗术，应根据患者的具体病情而选择。对范围较广泛的、表现为中央型椎管狭窄的患者可行一侧半椎板减压，减压时仅行一侧暴露，尽量保留侧方关节突，同时注意要切除棘突深面增生的骨质、黄韧带及关节突关节内侧部分，这样既能达到有效减压，而且对脊柱的稳定性影响较小。多节段开窗术适合于单纯外侧椎管狭窄，分段切除部分增厚的椎板和黄韧带，术后神经根性疼痛和神经源性跛行在减压后都能得到很好的缓解。
2、椎管减压、后路内固定融合术
其适应症为：脊柱侧凸大于30°，伴有旋转及侧方移位超过3mm，并发节段性不稳定，腰痛症状明显者；多个神经根受累、椎管狭窄严重需行多节段切除关节突和椎板广泛切除减压者；在过伸过屈侧位片和Bending位片上可见畸形有一定程度矫正者。椎弓根螺钉系统能够有效的固定脊柱的三柱，结合适当预弯的固定棒及术中的矫形能有效地纠正脊柱畸形、恢复椎间隙和椎间孔的高度、维持腰椎生理前凸、提高植骨融合率。后路内固定范围的选择应考虑以下几方面的因素：
（1）神经根受压的节段；
（2）腰椎管狭窄的节段，腰椎间盘突出和腰椎滑脱的节段，腰椎不稳的节段；
（3）腰椎侧凸的特点，是否合并侧方移位和旋转性半脱位等；
（4）其它，包括患者年龄、是否有其他合并疾病以及经济情况等。
退变性腰椎侧凸实施内固定的主要目的是稳定脊柱，矫形是次要的。由于退变性脊柱侧凸的患者年龄较大，且大部分病人存在不同程度的骨质疏松，因此椎弓根螺钉植入时尽量一次成功。一旦植入有误，更改钉道，可出现螺钉把持力下降，从而影响手术效果。
3、椎管减压、前后路融合和后路内固定术
其适应症为：冠状位和矢状位均有严重畸形且同时伴有明显的脊柱前凸减少或者明显后凸、严重椎管狭窄、旋转半脱位超过5mm者。并行前路手术的指征有：
（1）为使严重丧失脊柱前凸的病人恢复前凸；
（2）为矫正明显的冠状面或（和）矢状面的不平衡状态；
（3）为治疗椎间孔狭窄；
（4）为缺少脊柱后柱骨结构的病人或有影响骨融合的其它疾病（如糖尿病、严重骨质疏松等）的病人增加骨融合的可能性。前路松解术能够减少畸形矫正时的抵抗力，增加后路矫形效果，降低神经并发症，防止假关节形成和内固定失败，松解平面一般位于侧凸的顶椎水平，以及邻近有椎间盘有椎间盘退变或椎体塌陷的节段。前路融合具有融合节段少、融合率高的优点，前路融合后行椎管减压会因为椎间隙高度重建、椎间孔高度的改进和侧方移位的减少变得容易。前后路联合手术创伤大，手术复杂，退变性脊柱侧凸患者一般对手术的耐受力较差，所以临床上能用后路手术解决的尽量不考虑联合前路行固定和融合。
