ICU医生自述:一个医生口中的"尽力"
2016-09-05 09:49:52    浏览次数:
医生眼中的“尽力”和病人口中的“医生请你尽力”存在着你无法理解的差别,把麻烦,争议,休息,利益,全部搁置在一边,为疾病的稳定而尽力。

文:罗震中医生
来源:“医学界”微信号

 

ICU医生


我所说的尽力,和你等了几个小时后焦虑,懊恼,不耐烦地警告:“医生请你尽力。”完全不是一回事。


我是一个ICU医生。

 

发生在重症监护室门口频度最高的对话是:“医生,请你们尽力”。“我们会尽力。”

 

陈诚(化名)是我们ICU-9床的多发伤病人。

 

壮硕的中年人,遭遇车祸。在急诊室的样子很吓人:严重撞击和翻滚后昏迷了,肋骨骨折,肺挫伤,脑挫伤,头皮大块撕脱。他的左腿,上中下3处断裂,软塌塌没了形状。转运的平车上,急诊室的地面上淋淋沥沥全是鲜血。

 

进手术室急诊做了头皮清创手术和下肢牵引以后,病人转到了监护室。

 

科室里的医生指着CT片问我:“主任,这个病人撞击力这么重,你为什么还怀疑诊断?”

 

直觉吧!有时候,所谓经验,完全是感觉。我认为头颅CT的表现并不太重,但是他的昏迷评分只有7分,不太符合。而且,肋骨,锁骨折断的位置在上肺,CT显示肺部渗出却非常弥漫均匀。怎么看都不符合外伤直接受力造成的样子。

 

我说:“我怀疑合并有脂肪栓塞,你看他股骨干断的这个样子,是脂肪栓塞的高危病人,肺和脑,用外伤来解释也模棱两可,用脂肪栓塞来解释也似乎模棱两可。”

 

外伤后的第二,第三天,即使上着呼吸机,陈诚的氧分压还是越来越低。腋下,颈部开始出现大片鲜红的出血点。气管插管里不断涌出血性痰。血小板和血红蛋白的下降对于多发伤病人来说虽然没有特异性,但是一项项没有“特异性”的特征叠加起来,脂肪栓塞的诊断越来越清晰地浮现出来。

 

这是一个不常见的骨折后致命性并发症,在严重的长骨骨折里,发生的比例也只有百分之几。通常的解释是骨髓中的脂肪滴进入血液循环,堵塞在肺内和脑内的小血管内,造成低氧血症和神经功能损伤。

 

作为医生,接受这样的诊断,需要经验和学习。作为家属,接受这样的诊断就超出常识之外了。眼下的医疗环境下。费尽口舌,只能让家属模棱两可地听懂其中风险,将信将疑。要对学历不高的农村病人科普成功,实在任务艰巨。

 

病人需要不断增高氧浓度,不断增高的呼吸机条件,鲜血样的痰液量很多,这是一个警示:他的脂肪栓塞还在不断进展。神经系统的损伤程度比肺部更加不易判断,已经没有可能把氧合这么差的病人移去做头颅磁共振。

 

昏迷中的病人在疼痛和烦躁刺激下不受控制地躁动,骨髓内的脂肪一次一次入血,会造成新的栓塞。要阻止继续恶化,需要靠手术稳定这只断成几截的脚。

 

ICU医生,骨科医生,麻醉师,一起商量手术的时机问题:下肢固定并不是很难的手术,不过,这个病人不同,他不能做通常的髓内钉固定,骨髓腔内的操作如同捅马蜂窝,会有新的脂肪栓塞发生。而且,手术的时机也很微妙:氧合不好,手术有风险,不做手术,氧合可能会继续下降。避开髓内的固定,出血量会略多,输液量一增加,氧合会继续下降。象不象一个复杂的九连环?环环相扣。

 

ICU医生犹豫手术时机,骨科医生犹豫手术方式。麻醉师犹豫手术安全。只要以失败告终,每个环节都会被质疑。但是这个环环相扣的难题里不存在绝对的“对”与“错”。

 

万事具备的星期五,预定手术的这一天早上,血性痰更多了,颈部腋下成片的出血点,呼吸机到了危险的高度。床边胸片是很显著的“暴风雪”症,白茫茫一片汹涌的渗出病灶。

 

商量了半天,决定暂时放弃手术,先保住氧合。计划没有变化快,这不是手术的时机!

 

但是对于不能从骨子里了解病情的家属来说,手术是大多数人心理上可以抓住的“救命稻草”:手术完,问题解决,就可以稳定。常人的理解基本就是这个样子。等了两个小时,心急如焚,家属开始对不能手术不满:疑惑,埋怨,戒备。医生需要看着病人的氧合,解释今天的不能手术,告知明天手术的风险。把时间花在说明,再说明上,真让人筋疲力尽。

 

“医生,你们要尽力,我们可以转院到上海去开刀的。”通常家属怕医生认为他们没有能力,没有钱。会不自觉地给医生压力,要求尽快做手术。他不知道,此时所谓转院,会带来多少风险。是冒着生命危险的赌气。

 

“我们会尽力。”我很平静地回答他质问的十万个为什么。“不过今天他的肺部条件不适合手术,会代价惨重”。天不从人愿的时候,必须把生命安全放在最要紧的地方。“满意度”是一项傻大虚空的指标。医生要做的,不是迁就那些不明就里的要求。

 

“我们会尽力的。”长时间的病情沟通。我把话说的颇有敌意和警告意味。病情变化造成的手术推迟都无法顺利接受,如果明天的手术不顺利,术中脂肪栓塞加重,氧合不能维持,会是什么样的压力!医疗环境就是这样如履薄冰。

 

星期六上午,紧张地看病人的氧合情况,用了激素后,呼吸机氧浓度的设置停留在55%上并没有继续上调,氧分压停留在勉强及格的65mmHg上。于是尽可能平稳地往手术室里送。ICU医生比病人先一步进手术室去,和麻醉师沟通呼吸机的设置条件,以免搬动后氧合的不稳定。

 

避免髓内操作:股骨干,胫骨做钢板内固定,股骨颈做外固定支架;控制输液量,尽量减少出血,整个手术顺利完成。谨慎维持的氧饱和度,在监护仪上颤颤巍巍地保持在90%的及格线以上。骨科医生把不很重要的锁骨内固定放弃。留待下次手术。

 

病人送出手术室的时候,已经傍晚,紧张疲劳的周末。

 

下肢内固定手术完成后,果然,肺部的状态一天比一天好。手术后5天,血性痰完全消失。脱离呼吸机,可以移出ICU做MRI了。磁共振片清晰显示了半卵圆中心和皮层的多发小栓塞灶。---到此时,治疗已经基本完成,脂肪栓塞的临床诊断才基本确定。这不是外伤的直接结果,暴力作用在股骨干的外伤当时,的确是发生了肺和脑的脂肪栓塞。它象一个幽灵,躲在车祸撞击的直接损伤后面,在众多干扰因素的情况下,需要医生的经验和敏锐。

 

临床医生太难了。医学有他的局限性,有他的不确定性,有他的无奈。很多时候,医生需要在迷雾中顶着压力前行。偏偏还有很多压力不是来自疾病本身,真正是百上加斤。

 

陈诚一天天好转了。神志开始清醒,肌力从II级慢慢进步。脱离了呼吸机,封闭了气管切开管。开始康复治疗。

 

外伤后1个月,他恢复得不错,损伤的神经症状正在康复中,断腿还不能完全支撑体重,讲话有时会跑题,有时略有错乱,但可以转出ICU了。转出ICU的那天,陈诚的老爸,姐姐,姐夫,儿子围着他离开监护室,关照了到病房后陪护和康复需要注意的事项后,家属说:谢谢医生。

 

我说:我们会尽力。一句牛头不对马嘴的话给我说得轻松调侃,他马上知道我在揶揄他。不自然地笑了一笑。

 

我没有告诉他:

 

我所说的尽力,和你等了几个小时后焦虑,懊恼,不耐烦地警告:“医生请你尽力。”完全不是一回事。

 

那一天是星期六,骨科医生,麻醉师,ICU医生,洗手护士…为了选择一个合适的时间为陈诚手术,多少人在为此加班。面对如此明显的不信任,我们准备承担手术不成功后的指责,攻击。承担医学的不确定性带来的失败率的压力;我们放弃休息日在手术室内执行无边界的监护任务,以免细小的差错改变疾病的进程;我们从两天前就紧锣密鼓地请求输血科,让他们在血源紧张的条件下务必保证这个病人供血;

 

这是我许诺的“尽力”。这些内容,我都没有告诉他,因为这是医生的日常工作。把麻烦,争议,休息,利益,全部搁置在一边,为疾病的稳定而尽力。

 

不管你知不知道,相不相信,领不领情。医生从来都是这样做的。这是我许诺的尽力。
 

 


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