主 诉：右侧大腿肌肉萎缩半年 现病史：半年前右膝疼痛后出现右侧大腿肌肉萎缩，以膝股四头肌萎缩明显。右膝关节疼痛月余后缓解但大腿肌肉萎缩持续并加重。无腰疼症状，无间歇性跛行。行走，上楼梯和负重
主 诉：右侧大腿肌肉萎缩半年
现病史：半年前右膝疼痛后出现右侧大腿肌肉萎缩，以膝股四头肌萎缩明显。右膝关节疼痛月余后缓解但大腿肌肉萎缩持续并加重。无腰疼症状，无间歇性跛行。行走，上楼梯和负重均正常。最近经常时有小腿外侧困涨感，无麻木。行MRI检查，显示L4/5椎间盘轻度脱出，L1~4间盘无明显突出，侧隐窝也无明显狭窄。右下肢神经肌电图检查无异常发现。睡眠饮食工作均正常。
既往史无特殊。
查体：脊柱无侧弯，各脊凸无压叩疼。右侧大腿下部较对侧明显萎缩，周径减少2。5CM.皮肤感觉两侧正常。双侧膝反射正常，肌力5级(感觉较左侧减弱)。直腿抬高试验80度阴性，4字试验阴性，足拇趾备伸肌力正常。
辅助检查：
MRI: L4/5椎间盘轻度脱出。 (L1-4无椎间盘突出及侧隐窝狭窄。)
神经肌电图检查正常。
HLA-B27检查阴性。
初步诊断：
1.L4/5椎间盘突出症；
2.右膝髌骨软化症；
3.右侧股四头肌萎缩待查
疑惑：
1.诊断椎间盘突出，但压迫的位置不对。因为股四头肌的萎缩，应该在L1上下的突出，仅仅L4/5 应该不至于引起这样明显的肌肉萎缩。
2.脊髓或神经根变性的病变？MRI和肌电图检查正常。
探讨：
观点1、很显然，遇到单纯的股四头肌萎缩的患者，首先需要想到的是膝关节伤病，如半月板损伤、韧带损伤、滑膜炎、各类膝的关节炎等。其特点是萎缩常以股四头肌内侧头最为显著，而经积极的训练能获得很大程度的恢复。
观点2、如果深究原因，通常认为是一种废用性萎缩。因为虽然肌肉细胞的数量一般认为不可能有增加，但肌肉细胞的体积却处于一种动态的变化之中，反映的是肌肉蛋白质合成与分解之间的平衡。导致这一平衡发生倾斜有许多原因，如蛋白质合成原料的缺乏、消耗性疾病的存在等，但如同骨骼的多谢一样，机械的刺激也是重要的因素。否则就不可能通过锻炼造就健美先生。在发生膝关节伤病时，由于疼痛、肿胀甚至绞锁等症状体征的存在，膝关节活动受到严重影响，从而导致正常机械刺激的缺失，肌肉萎缩也就此产生。本例恐怕也是这样，特别明显的是根据描述患者先有膝关节疼痛，后有肌肉萎缩。其他的可能，如神经源性问题、肌肉本身的病变等大概都无需考虑。目前重要的是，不知道是否还有膝关节症状体征。如无，则仅需作积极的锻炼，肌肉萎缩应可有满意的恢复；如果膝关节仍存在问题，则除外锻炼还需针对原发原因作一定的诊断治疗。
观点3、股四头肌萎缩是不能放任不管的，即便膝关节无症状，一个有股四头肌萎缩的膝其稳定性也要比没有肌肉萎缩的差。而一个稳定性差的膝将更容易受到损伤。因此应积极训练股四头肌。
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